Données personnelles

Nom *		Prénom *

Date de naissance *

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Adresse privée (rue et numéro) *

Numéro postal et localité *

Lieu d'origine

Numéro de matricule

Téléphone privé (avec indicatif) *

E-mail privé *

Secteur actuel d'activité Nom de l'établissement *

Adresse professionnelle (nom de l'établissement) *

Numéro postal et localité *

Statut (fondation, association, SA, etc.) *

Type d'établissement *

- EMS Socio-éducatif résidentiel Socio-éducatif non-résidentiel Petite-enfance Autre (à préciser)

Public accueilli *

Enfance	Adolescence
Adultes	Personnes agées

Nombre de personnes accueillies (moyenne annuelle) *

Nombre de personnes employées *

Nombre de postes de travail, en % *
 %
Canton *

- Appenzell Rhodes-Ext. Appenzell Rhodes-Int. Argovie Bâle-Campagne Bâle-Ville Berne Fribourg Genèe Glaris Grisons Jura Lucerne Neuchâtel Nidwald Obwald Saint-Gall Schaffhouse Schwyz Soleure Tessin Thurgovie Uri Valais Vaud Zoug Zurich

Téléphone professionnel (avec indicatif) *

Fax

E-Mail professionnel *

Votre fonction actuelle Titre de la fonction *

Taux d'activité dans la fonction de direction *
 %
Depuis *

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- janvier février mars avril mai juin juillet août septembre octobre novembre décembre

- 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960

Vos responsabilités principales *

Combien de collaborateurs dirigez-vous ? *

De qui dépendez-vous hiérarchiquement ?
(titre et fonction de la personne)

Changement professionnel
(à remplir par les personnes n'occupant pas encore de fonction de direction) Envisagez-vous un changement professionnel ? *

Oui

Non

Si oui, quelle serait votre nouvelle fonction ? *

A quelle échéance ? (date) *

Dans quel type d'institution ? *

Le même

Un autre

Si autre, dans quel secteur d'activité ? *

Formation professionnelle et/ou universitaire

						Certificat
	Institution /	Années				ou titre
	Université	De	À	Durée	Lieu	obtenu
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Formation continue
(cours, stages, séminaires, etc.)

						Attestation
		Années				ou titre
	Institution	De	À	Durée	Domaine	obtenu
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Parcours professionnel : vos activités antérieures

	Institution	Fonction	Taux d'activité	Durée du mandat (du... au...)
1)			%
2)			%
3)			%
4)			%
5)			%
6)			%
7)			%

Vos attentes et vos motivations pour suivre la formation

Vos disponibilités face aux exigences de la formation

Divers Inscription *

Je m'inscris au DAS en gestion et direction des institutions éducatives, sociales et socio-sanitaires

Je m'inscris au MAS en direction et stratégie des institutions éducatives, sociales et socio-sanitaires

Je possède des bases de comptabilité *

Oui

Non

J'ai participé à la séance d'information du *

31 mars 2009

2 avril 2009

28 avril 2009

29 avril 2009

Aucune séance

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